特別養護老人ホーム設置認可申請添付書類目録
施設名
№
添 付 書 類 一 覧
添付書類に○を記入１ 定款及び定款施行細則
２ 就業規則（労働基準監督署届出済のもの。別表、様式等も添付すること）
３ 給与規程（別表、様式等も添付すること）
４ 育児休業、育児のための深夜業の制限及び育児短時間勤務に関する規
則
５ 介護休業、介護のための深夜業の制限及び介護短時間勤務に関する規
則
６ 非常勤職員等就業規則
７ 運営規程（別表、様式等も添付すること）
８ 旅費規程（別表、様式等も添付すること）
９ 経理規程及び経理規程細則（別表、様式等も添付すること）
１０ 平面図・立面図・配置図
１１ 職員名簿（特養、ショート、デイ、老介センターごとに作成すること）
１２ 人事発令通知
１３ 履歴書
１４ 有資格者の資格を証する書類（施設長、生活相談員、医師、看護師、栄養士、機
能訓練指導員については必ず添付すること）
１５ 苦情解決要項
１６ 事業計画書及び収支予算書（特養、ショート、デイ、老介センターごとに作成す
ること）
１７ 時間外・休日労働に関する協定届
１８ 断続的な宿直又は日直勤務許可書又は申請書
１９ 嘱託医雇用契約書
２０ 協力病院契約書
２１ 給食開始届
２２ 建築検査済証
２３ 消防計画作成届出書及び消防計画
２４ 防火管理者選任届出書及び防火管理講習修了証
２５ 危険物貯蔵所設置許可申請書
２６ 消防用設備等検査済証
２７ 非常通報装置設置届出書
２８ 発電設備・変電設備設置届出書
２９ 診療所の開設許可申請書（医療法第７条第１項）
３０ 土地登記（全部事項証明書）
３１ 建物登記（全部事項証明書）
